FACULTAD DE ODONTOLOGIA
STAFF CIRUGIA ORTOGNATICA
Marzo 2 de 2009
Caso Clinico preparado por los residentes Dres.: Aicardo Tamayo Lopera (Tercer año de la Especialización Clínica en Ortodoncia), Gabriel Andrés Giraldo Gómez (Residente Tercer Año de Cirugía Oral y Maxilofacial)
Asesores: Dra. Sandra Jaramillo, cirujano maxilofacial
Dr. José Vicente Vallejo, cirujano maxilofacial
Dr. Alejandro Sánchez, ortodoncista
Dra. Claudia Vargas, ortodoncista
Dr. Lisandro Guerra, otorrinolaringólogo
Dr. Julio Hoyos, sicólogo
Dra. Lizbeth Murillo, sicóloga practicante
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
EDAD: 30 años
SEXO: Femenino
TIPO DE VINCULACIÓN: Contributivo (Susalud)
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller-Técnico en Danza
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Quiero mejorar la mordida y el tamaño de mi mandíbula”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La principal queja de la paciente se refiere a su componente funcional. Relata que su dentadura no acopla muy bien, y hay momentos en que no puede morder adecuadamente ciertos alimentos, además la mandíbula la ve torcida. En su trabajo es muy importante el componente estético dice la paciente.
4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Médicos:
Tratamiento médico actual: (-), Hematológicos: (+), Quirúrgicos: (-), Traumáticos: (-), Hospitalarios:(+), Farmacológicos:(-), Alérgicos: (-), Respiratorios: (-), Otros: (+), Observaciones: Hepatitis A a los 6 anos
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
Ha recibido acciones de promoción y prevención, tratamientos de operatoria y exodoncias quirúrgicas. A los 14 años le empezaron un tratamiento de tracción ortodóncica. Empezó la ortodoncia prequirúrgica en agosto de 2007 para corrección de relaciones esqueléticas Clase III (descompensación y posterior cirugía). Le extrajeron los terceros molares en octubre de 2008 y refiere que tuvo infección a nivel del 18, la cual se manejo con éxito con antibióticos. Se cepilla 3 veces al día, usa seda dental y enjuagues bucales. Actualmente no está en tratamiento odontológico.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Madre asmática, murió de paro cardiorespiratorio. Tía y prima sufren asma. Padre con rasgo prognata.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive sola en apartamento arrendado, depende económicamente de su trabajo como bailarina.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente de piel trigueña, hidratada y afebril al tacto; ubicada espacialmente y que responde coherentemente al interrogatorio, en buenas condiciones de salud. En la consulta se manifiesta colaboradora y motivada. Marcha y contextura normales, tipo corporal mesomorfo, hombro derecho levemente descendido, línea media facial coincide con la corporal. Talla 1.63mts. Peso 55Kg.
A. EXAMEN FACIAL
Índice craneal mesocefálico de 81% (Ancho 140mm x longitud 165mm) e índice facial leptoprosópico de 108% (Ancho 125 x altura 170)
B. ANÁLISIS FRONTAL:
Región de la frente: Frente convexa
Región malar: Normal
Paranasal: Hipoplásica
Infraorbitaria: Normal
Predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
Tercios: El tercio superior mide 54mm, el medio mide 67mm y el inferior 74 mm. El tercio inferior está aumentado y se encuentra distribuido de la siguiente manera: superior 24, gap de 3 mm, y el inferior 47 mm
Ojos: ovalados, tamaño promedio. Plano bipupilar simétrico. Sin exposición de escleras.
Orejas: de implantación normal, una buena definición de los pliegues del antihélix de forma bilateral y conchas auriculares de tamaño normal
Nariz: Examen externo: piel intermedia en grosor, seudogiba ósea, dorso ancho sin laterorrinias, punta nasal mal definida, poco soporte, buena rotación y proyección. Columnela sumergida.
Evaluación intranasal: desviación septal izquierda e hipertrofia de cornetes. Mucosa normal.
Labios: Textura, consistencia, humectación y coloración normales. El labio superior mide 10mm desde línea mucocutánea al borde bermellón en el lado izquierdo y 11mm en el lado derecho. El labio inferior mide 12mm. Arco de cupido bien definido. La exposición dental en reposo es de 3mm en el 11 y 21. En sonrisa en anteriores expone 2mm de encia y a nivel de caninos 3mm y en primeros premolares 4mm.
Maxilar: plano oclusal nivelado.Mentón: desviado 2mm a la derecha
ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexoTipo facial: divergente anterior
Nariz: recta
Frente: ligeramente convexa
Región paranasal: hipoplasica
Región infraorbitaria: normal
Región malar: normal
Ángulo nasolabial: agudo
Ángulo frontonasal: obtuso
Ángulo labiomental: obtuso
Surco labiomental: normal
Labios: incompetentes
Mentón: expresivo.
Grado de lipodistrofia: grado 0
D. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: nasal.
Fonación: normal
Deglución: normal
Masticación: con predominio derecho
Hábitos: no refiere
Musculatura perioral: normal
8. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM: Apertura máxima: 50mm
Palpación muscular: normotónicos no dolorosos.
Palpación y auscultación ATM: se palpa brinco durante apertura y cierre en ATM derecha
Patrón de apertura: apertura hacia la derecha, a la izquierda y al centro
Patrón de cierre: opuesto al de apertura
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Frenillos labiales no traccionantes. Mallampati grado II, amígdalas grado II, úvula grado II. Lengua de color y textura normal. Paladar profundo, ovalado, simétrico. Ausencia de ganglios palpables. Demás tejidos en aparente normalidad.
C. TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: normal
Integridad periodontal: Normal
Placa dura y blanda: inflamación gingival leve generalizada con retención de placa blanda asociada a aparatología ortodóncica
Sondaje: surcos gingivales normales
Recesiones gingivales: no presenta.
D. TEJIDOS DENTARIOS:
La paciente presenta 28 dientes en boca, ausentes por exodoncias el 18, 28, 38, 48. Resinas en 11M, 21M.
Fórmula dentaria:
X 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 X
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA:
Arcos de forma ovalada, bastante simétricos, sin apiñamientos. Rotaciones con mesioversión de 17, 24, 25 y 26, 35, 34, 44 y 45. Distoversión del 12. Inclinaciones leves a lingual del 16, 36, 37 46 y 47. Inclinaciones a vestibular del 12. Inclinación leve del 47 a mesial. Desnivel de rebordes a nivel de premolares y molares superiores e inferiores.
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior desviada a la izquierda 1mm e inferior 2mm a la derecha con respecto a la línea media facial. Asimetría transversal. Mordida cruzada unilateral (todas las piezas del lado derecho) y entre 21 con 41 y 31. Mordida borde a borde entre 22 con 33.
PLANO SAGITAL
Relación canina derecha clase III (2mm), molar derecha clase III (2mm). Relación canina izquierda clase III (5mm), molar izquierda clase III (7 mm). Relaciones dentales d/2d derecha y d/d izquierda. Sobremordida horizontal de -2mm (entre 11/41) y -1mm (entre 11/31). Asimetría sagital.
PLANO VERTICAL
Curva de Spee plana a ambos lados. Sobremordida vertical de 0,5mm (5 %) entre 11/41. Leve intrusión del 45.
OCLUSIÓN DINAMICA
Todos los movimientos de lateralidad están afectados por la maloclusión sagital, así: desoclusión del lado de trabajo derecho tiene un contacto entre 16 y 17 con 47, en balance no hay contactos. Lado de trabajo izquierdo contacto entre 21 con 33, 23 con 34 y 26 con 37 y en balance entre 16 y 17 con 47 y 14 con 45. Protrusión dada por el contacto posterior derecho e izquierdo y es de 7mm
COORDINACION DE ARCOS
El paciente luego de coordinar los arcos centrando la línea media dental superior e inferior y obteniendo un overbite del 20% y overjet de 2mm tendrá relaciones caninas derecha clase II (1mm) e izquierda clase II (2mm), molares derecha clase II (2mm) e izquierda clase II (1mm). A pesar de que las líneas medias quedarían con una desviación de 1mmm a la izquierda, se considera que esta condición es estéticamente aceptable para la paciente.9. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
El análisis de Sanín y Savara nos muestra incisivos laterales y caninos inferiores de tamaño pequeño, segundos premolares superiores e incisivos centrales de tamaño promedio y el resto de dientes de tamaño grande.ANÁLISIS DE BOLTON
El BOLTON ANTERIOR es de 73,6%, indica un exceso de 1,6mm de longitud mesiodistal de dientes anterosuperiores con respecto a los inferiores, o un defecto inferior. El BOLTON TOTAL es de 91,1%, indica un exceso de 0,6mm de longitud mesiodistal de dientes superiores con respecto a los inferiores.ANÁLISIS DE ESPACIO
El paciente no tiene requerimientos de espacio sagital ya que no presenta apiñamientos superior e inferior, las curvas de Spee son planas, la línea media inferior se corregirá con la cirugía y los incisivos inferiores se dejarán con la inclinación que tienen,
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (Centro radiológico F. de O. enero 23 de 2009)
BASE DE CRÁNEO
Base craneal anterior de longitud normal, con inclinación adecuada con respecto al plano de Frankfurt. Longitud craneal media posterior normal.
MAXILAR
Maxilar prognático (según punto A a perp. al Na por FH, el ángulo de Landhe y SNA.). Micrognatismo maxilar sagital según distancia ENA - ENP. Longitud de cara media adecuada sagitalmente según longitud maxilar efectiva de McNamara. Maxilar con desarrollo vertical normal en sector posterior y anterior. Rotación horaria del maxilar superior por mayor distancia de N-ENA que S-ENP, pero rotación adecuada con respecto a la base craneal anterior y al Frankfurt.
MANDÍBULA
Mandíbula prognática con respecto a la base craneal anterior, el ángulo facial y la distancia Pog a (N┴FH). Cuerpo mandibular grande y con respecto a SN. Tamaño sagital adecuado de la mandíbula según longitud efectiva mandibular. Mandíbula verticalmente bien posicionada con respecto a la base craneal anterior y al plano de Frankfurt. Rama mandibular con un crecimiento vertical adecuado según el ángulo articular. Crecimiento vertical excesivo según el eje facial y el ángulo goníaco, con rotación del cuerpo mandibular
RELACIÓN INTERMAXILAR
Clase III dentoesquelética en tamaño. Según el ángulo ANB y el Wits presenta relación maxilar esquelética clase III. Bases óseas maxilomandibulares divergentes (aumento de la relación vertical maxilomandibular). Perfil esquelético recto. Incisivos centrales con buena angulación entre sí.
MALAR
Exceso de la altura vertical del reborde infraorbitario pero con adecuada posición sagital
MENTÓN
Mentón efectivo y real aumentados. Macrogenia vertical de tejidos duros. Distancia incisivo inferior a mentón blando adecuada. Mentón con posición sagital adecuada con respecto a la vertical de Reyneke.
RELACIONES VERTICALES
Altura facial anterior aumentada y posterior disminuida. Crecimiento excesivo de la altura facial anteroinferior con respecto a la altura facial anterior. Según el ángulo del eje Y presenta crecimiento disminuido en sentido vertical
RELACIONES DENTOALVEOLARES
Rotación ascendente del plano oclusal con respecto al Frankfurt.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DEL MAXILAR SUPERIOR (Sagital)
Incisivos centrales superiores con inclinación sagital adecuada con respecto al plano palatino, al plano de Frankfurt y a la base craneal anterior; con posición sagital adecuada con respecto a A – pog y con altura dentoalveolar adecuada. Primer molar superior con altura dentoalveolar adecuada.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DE LA MANDÍBULA (Sagital)
Incisivos centrales inferiores lingualizados con respecto al plano mandibular; con posición sagital adecuada con respecto a A – Pog y con deficiencia dentoalveolar (intruido). Primer molar inferior con deficiencia dentoalveolar (intruido).
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON (Sagital)Patrón facial recto. Protrusión sagital del maxilar y mandíbula con sus tejidos blandos. Surco mentolabial con profundidad adecuada. Ángulo nasolabial disminuido. Mentón proyectado adecuadamente con relación al cuello. Distancia cervical a gnation proporcionalmente corta con respecto al tercio inferior. Labio superior proporcionalmente más corto que el inferior.
Morfología mandibular, volumen facial y relaciones maxilomandibulares bastante simétricas. En general los planos cigomático y goníaco tienden a descender al lado derecho. Se observa un plano oclusal simétrico. La línea media dentaria superior está desviada 1mm a la izquierda, la línea media dentaria inferior y el mentón están desviados 2mm a la derecha respecto a la línea media facial. Se observa un predominio vertical derecho y transversal izquierdo. El paciente presenta una discrepancia transversal entre el maxilar y la mandíbula de 5.0mm según el análisis de Ricketts, siendo mayor esta discrepancia al lado derecho, lo cual está directamente asociado a la laterognatia.RADIOGRAFIA PANORÁMICA (Centro radiológico F. de O. Octubre 19 de 2008)
Los senos maxilares se observan bien neumatizados y presentan proximidad con la raíces de los últimos molares. El tabique nasal está desviado y las fosas nasales parcialmente obstruidas. La línea media dental superior se encuentra desviada 1mm a la izquierda y la inferior 2mm a la derecha, el mentón se encuentra desviado 2mm a la derecha respecto de la línea media facial. Todos los dientes están completamente formados, no hay diferencias significativas en la longitud de ramas mandibulares y su amplitud, el cuerpo izquierdo se encuentra aumentado de tamaño respecto al derecho. Trabeculado óseo alveolar y basal visualmente normales en consistencia. El 13, 14, 21, 32, 42, 33 y 43 presentan dilaceración distal y proximidad radicular con el 34 y 44 respectivamente. En general las piezas dentarias presentan una correcta inclinación. Proporción corona - raíz 1: 2 en todos los dientes.10. LISTADO DE HALLAZGOS
ESQUELETICO SAGITAL
-Maxilar de tamaño normal y en posición prognática
-Mandíbula de tamaño aumentado y prognática con macrogenia vertical radiográfica
-Relación esquelética de clase III
OCLUSAL SAGITAL
-Overjet: -2mm (11-41), -1mm (11/31)
-Relación dental derecha diente a dos dientes e izquierda diente a diente
-Incisivos superiores e inferiores con adecuada inclinación
-Inclinaciones, rotaciones dentales y desnivel de rebordes
-Relación canina derecha clase III 2mm, izquierda clase III 5mm
-Relación molar derecha clase III 2mm, izquierda clase III 7mm
-Patrón de crecimiento horizontal
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
-Perfil ligeramente convexo
-Tipo facial divergente anterior
-Distancia mentón cuello normal
-Hipoplasia paranasal
-Punta nasal no definida con cruras asimétricas
ESQUELETICO VERTICAL
-Bases óseas maxilomandibulares divergentes
-Tercios faciales desproporcionados
-Altura facial anteroinferior aumentada con respecto a la altura facial total anterior
OCLUSAL VERTICAL
-Overbite 0.5mm entre 11/41
-Curva de Spee plana en ambos lados
-Altura dentoalveolar adecuada en molares e incisivos superiores y deficiente en incisivos y molares inferiores
-Exhibición de tejido gingival durante la sonrisa
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
-Índice facial leptoprosopo
-Predominio vertical derecho
-Incompetencia labial
-Tercio anteroinferior aumentado
-Columnela nasal sumergida
-Uvula grado II
-Mallampati grado II
ESQUELETICO TRANSVERSAL
-Simetría de medidas esqueléticas transversales
-Mentón desviado a la derecha
-Discrepancia maxilomandibular levemente aumentada en el lado derecho
OCLUSAL TRANSVERSAL
-Líneas medias dentales desviadas: a la izquierda la superior y a la derecha la inferior
-Mordida cruzada unilateral derecha y borde a borde entre 22 y 33.
TEJIDOS BLANDOS TRANSVERSAL
-Predominio transversal izquierdo
-Mesocefálica
-Amígdalas grado II
-Mentón desviado a la derecha
-Desviación septal
FUNCIONAL-Masticación con predominio derecho
